Le suivi de grossesse
Lorsqu'une femme connaît son état de grossesse, elle consulte le plus souvent un gynécologue (ou gynécologue-obstétricien). D'autres choix de première intention existent: le médecin généraliste ou la sage-femme. Ils sont compétents pour accompagner la femme et le couple lors de la grossesse, de l'accouchement (attention seuls quelques professionnels généralistes accompagnent les accouchements à domicile) et des suites de couche.
Chacun a ses limites et un champ d'action bien précis. En effet, le gynécologue-obstétricien s'occupe principalement de la pathologie, il est formé au geste médical, à la prise en charge en cas de problème tandis que la sage-femme, profession médicale à part entière également régie par un code de déontologie, est formée à la physiologie (ce que l'on considère " normal ").
Depuis l'été 2004, et dans le but de revaloriser le statut de cette profession, une loi permet aux sages-femmes d'effectuer la déclaration de grossesse, la visite postnatale et la prescription d'une contraception hormonale post-partum. De nombreuses sages-femmes libérales pratiquent l'accompagnement global de la grossesse et de l'accouchement, ce qui permet par exemple à une femme ne présentant aucune pathologie d'être suivie par une même personne tout le long de sa grossesse, de l'accouchement (dans le cas d'un accouchement à domicile ou d'un accouchement en structure avec accès au plateau technique) et des suites de couche. Plus de 90 % des grossesses pourraient donc être du ressort d'une sage-femme, ce qui n'est pas le cas aujourd'hui même si des consultations de sages-femmes existent de plus en plus au sein des structures médicales.
Les examens médicaux
Il y a 7 examens médicaux obligatoires lors de la grossesse.
Le premier est réalisé avant la fin du troisième mois de grossesse. Cet examen permet de confirmer l’existence de la grossesse, il précise la date présumée d’accouchement et vérifie le caractère normal du début de grossesse. Le médecin vous fera pratiquer un examen d’urine pour y rechercher la présence de sucre ou d’albumine et une prise de sang afin de vérifier le groupe sanguin, savoir si vous êtes immunisée contre la rubéole et la toxoplasmose, vérifier l’absence de syphilis et de sida.
Les examens suivants se déroulent chaque mois jusqu'à l'accouchement. Le médecin ou la sage-femme vérifie votre bonne santé générale (tension, le poids…), mesure la hauteur de l’utérus pour s’assurer du bon développement de l’utérus, écoute le cœur du fœtus…
Les examens du troisième trimestre vont également permettre de prévoir le déroulement de l’accouchement par voies naturelles ou par césarienne, en fonction de la taille et poids du bébé, la façon dont il se présente (tête en bas, la présentation habituelle, par le siège…), les caractéristiques du bassin de la mère…
Lors du dernier trimestre, il y a une surveillance accrue du poids, ainsi que de la hauteur du col.
Les échographies
L'échographie est utilisée pendant la grossesse pour dépister des anomalies de développement.
Il y a 3 échographies proposées lors de la grossesse.
- la première est pratiquée vers entre la 10ème et la 12ème semaine d’aménorrhée. Elle permet, grâce à la mesure de la longueur de l’embryon, de préciser l’âge exact de la grossesse. Elle permet de diagnostiquer une éventuelle grossesse multiple.
- la deuxième échographie est pratiquée entre la 20ème et la 22ème semaine d’aménorrhée. C’est un examen très complet qui permet de dépister certaines anomalies ou malformations.
- la troisième échographie est faite vers la 32ème semaine d’aménorrhée, pour dépister une contre-indication à un accouchement normal.
La preparation a la naissance
Il existe diverses méthodes de préparation à la naissance, chaque sage-femme propose des activités différentes en fonction de ses formations et de ses centres d’intérêt. Les séances sont au nombre de huit, qui est le nombre remboursé par la sécurité sociale quel que soit le type de préparation à la naissance.
Voici une présentation de quelques méthodes, la liste n’étant pas exhaustive.
La psychoprophylaxie obstétricale ou PPO ou préparation classique
Les séances se déroulent en groupe, le plus souvent qu’entre futures mamans. Les sages-femmes proposant ces séances adaptent le contenu en fonction de leur personnalité, de leurs formations et des possibilités proposées par le service Maternité auquel elles sont rattachées.
Durant ces séances, il vous est expliqué tout ce qui se passe dans votre corps lors de l’accouchement, quand partir à la maternité, préparer la venue de bébé…
Quelques exercices peuvent être proposés afin de vous préparer à l’accouchement: respirations, poussée etc…
La PPO vous permettra d’avoir de bonnes connaissances sur le déroulement de l’accouchement et de rencontrer d’autres futures mamans afin de partager vos expériences et vos questions.
La sophrologie
Cette méthode est basée sur la respiration et la relaxation. Elle commence en début de grossesse et se compose d'environ huit séances.
Durant ces séances, on vous apprend à vous relaxer en maîtrisant votre respiration, en relâchant tous vos muscles petit à petit. On vous apprendra également à visualiser de façon positive l'arrivée de votre bébé. C’est la sophrologue qui par une voix douce et monocorde vous permettra de vous laisser aller vers l'état de relaxation visé et de visualiser les différents moments de la grossesse et de l'accouchement.
Il vous sera demandé de vous entraîner à la maison pour que les bienfaits de la sophrologie soit vraiment efficaces.
L'haptonomie
Ou science de l’affectivité est une méthode mise en place par Frans Veldman ayant pour but d’accompagner le couple dans la parentalité et de leur faire prendre conscience des interactions possibles avec leur enfant par le toucher.
Elle se commence dès le 4ème mois de grossesse, quand la présence du bébé devient palpable. Par le toucher, les parents peuvent inciter leur enfant à bouger, à se placer de certaines façons. Ils pourront apprendre à le faire bouger en réalisant des mouvements ou des bercements, ceci afin de faire prendre au bébé une position plus confortable pour lui ou pour sa mère.
Cette méthode a l’avantage de créer des liens entre les parents et l’enfant bien avant sa naissance et ainsi prendre conscience que le fœtus est déjà un être en interaction.
Le chant prénatal
Cette méthode est basée, bien sûr, sur le chant. Elle permet d'apprendre à contrôler son souffle de façon agréable, de se relaxer. Par différentes vocalises, vous apprenez à respirer en sollicitant vos muscles, en les relâchant... Cette méthode a également l'avantage d'apprendre des mélodies relaxantes qui pourront être réutilisées après la naissance de votre bébé pour le calmer.
Voici une explication plus complète du Dr. Alexandre Sacha CATOIRE :
" Le fœtus, dans le ventre de sa maman, reçoit vos vibrations sonores des chansons, votre voix sera pour lui le seul repère qui ne changera pas entre sa vie in utero et sa vie de nouveau-né... Par la suite, il reconnaîtra et s'apaisera à l'écoute des chants qu'il a entendus dans votre ventre...
Le chant prénatal va vous permettre de mieux vivre votre grossesse, de mieux préparer votre accouchement, physiquement et psychologiquement, de communiquer très tôt avec votre enfant, d'introduire dans cette relation vos autres enfants et ceux que vous chérissez et ainsi de préparer votre bébé à sa vie prochaine. En travaillant votre voix, vous allez apprendre à respirer convenablement, à améliorer certaines positions de votre corps et à assouplir votre bassin. Le chant est un art qui vous permettra d'aspirer à un certain équilibre. Au moment de l'accouchement, le chant est utile pour que vous puissiez trouver votre souffle au moment des contractions, en utilisant des sons graves qui abaissent le seuil de la douleur. Un bon cours doit comporter des vocalises."
Le yoga
Le yoga, pratique ancestrale, trouve sa place tout particulièrement pendant la grossesse et en post-natal même si vous êtes novice.
Le but étant de vous détendre, d’être à l’écoute de votre corps, d’enlever les tensions ou soulager les maux de la grossesse, il ne demande aucun exercice préalable.
Les séances peuvent commencer au 2ème trimestre de la grossesse.
La voie du yoga propose à la mère et à l’enfant de se relier par l’écoute et la détente de son corps (en pratiquant des postures ou des enchaînements), et ainsi permettre une meilleure gestion des contractions pendant l’accouchement. Un accent est mis sur l’importance de la respiration et de la circulation énergétique afin de pouvoir se ressourcer et calmer le mental.
Le yoga apporte donc un bien-être physique et psychique pour ainsi vivre au mieux sa grossesse.
L’eutonie
Méthode élaborée par Gerda Alexander, elle est un véritable travail corporel permettant à la femme d’être à l’écoute de son corps tout en comprenant son fonctionnement et les liens entre ses différentes parties. La pratique eutonique prend en compte la femme dans sa globalité et lui apporte des réponses adaptées à ses besoins. En effet, les exercices sont adaptés aux besoins physiques et émotionnels de la personne, y compris pour son accouchement. En considérant que notre corps est le miroir de la gestion de nos émotions, l’eutonie apporte une observation consciente de celui-ci, de sa statique, de ses appuis, de sa respiration pour ainsi le rééquilibrer et faire lâcher les tensions.
Ainsi par ce travail, la femme va prendre conscience et trouver ses propres ressources, et travailler sur son ressenti par l’écoute de son corps, chose essentielle pour que la naissance de son enfant puisse être vécue de façon active et en toute confiance.
La gym en piscine
Pour cette préparation, il est nécessaire d'avoir un certificat médical mentionnant qu'il n'y a aucune contre-indication à cette préparation.
Cette préparation se fait dans une piscine avec exclusivement des futures mamans. On vous fait faire des exercices pour tonifier votre corps, on vous apprend à maîtriser votre souffle... L'eau permet en outre de ne plus sentir les effets de la pesanteur et de vous détendre totalement. Vous pourrez toujours continuer à faire des exercices après l'accouchement afin de reprendre votre taille de jeune fille.
La méthode Bonapace
Mise au point au Québec par Julie Bonapace.
Méthode de préparation à la naissance en couple, souvent commencée au 6ème mois de grossesse.
Parce que la naissance est un moment unique pour le couple, cette préparation permet au père de participer activement à l’évènement qu’est la naissance de son enfant et ainsi trouver sa place en proposant à sa femme des moyens pour gérer ses contractions et faciliter le déroulement du travail. Ceci permet de réduire le nombre d’interventions médicales en pratiquant des mesures préventives et surtout de renforcer la relation de couple et la confiance en soi, et ainsi accentuer les liens parents/enfants et permettre un autre accueil de son enfant, basé sur la confiance.
Par quels moyens?
-par la connaissance des mécanismes dont dispose le corps pour moduler la douleur
-par l’apprentissage de massages soulageant les douleurs de la grossesse et de l’enfantement
-par la connaissance de points spécifiques de digitopuncture qui favoriseront le travail et permettront la libération d’endorphines
-par la pratique et l’apprentissage de positions, respiration et autres techniques facilitant le vécu de la naissance…
N’hésitez pas à contacter les sages-femmes de votre région afin de leur demander ce qu’elles proposent comme préparation à la naissance, car certaines n’ont pas une seule spécificité mais proposent des séances enrichies par diverses pratiques, et ainsi ce premier contact par téléphone pourra affiner votre choix.
Le projet de naissance
"En résumé : en dehors des droits que l'on peut mettre en avant, le projet de naissance est personnel et négociable. Ce n'est pas un contrat en soi mais il peut le devenir in fine. Il peut être travaillé de manière écrite ou négocié oralement au moment d'accoucher. Il n'y a pas de solution toute faite et c'est à chaque personne de voir selon ses propres attentes et l'équipe de professionnels.
Il n'est pas possible de le copier sur Internet, l'envoyer par poste au gynécologue et lui demander de signer ! C'est une réflexion personnelle qui peut être écrite et insérée dans le dossier médical. Il est important de réfléchir aux termes employés : " Je souhaiterais ne pas avoir d'épisiotomie " ou : " Je refuse l'épisiotomie " ne donnent pas la même chose… Il y a une grande différence entre être informé (deux parties) et s'approprier le projet de naissance (être dans l'action plus que la réaction). En cela, le dialogue est nécessaire dans les deux sens. Il peut être utile d'étoffer le projet de ressources juridiques, scientifiques, politiques ou associatives. Pour le travailler, connaître l'organisation sanitaire en France, le fonctionnement médical, les filières de soins… vous pouvez vous faire aider par des accompagnants non médicaux à la naissance (accompagnants à la naissance, doulas, consultantes en périnatalité…) : vous trouverez un répertoire sur le site www.doulas.info.
Mieux définir ce que l'on veut et savoir à qui l'on s'adresse permettra de mieux communiquer, professionnels et parents trouveront plus de satisfaction. Le projet de naissance peut être un outil à l'avenir… En conclusion, cette démarche d'appropriation de la naissance par les parents, déroutante mais novatrice, vaut la peine. Tout le monde est gagnant : il y a moins de culpabilité post-partum, moins de constructions psychologiques sur des regrets… quand les acteurs se sentent responsables et décisionnaires, quand la relation patient médecin n'est pas hiérarchique mais au contraire " non violente " et " globale ".
Les protocoles médicaux sont une série d'actes (gestes et soins) mis en place sous un prétexte de sécurité. Leur aspect systématique est de plus en plus dénoncé par les professionnels eux-mêmes… . Vous êtes libres de les accepter ou non. Comment parler de " naissance naturelle " ? Même si la naissance a bien lieu par voie basse selon le terme consacré, dans certaines maternités, on surveille par monitoring plusieurs femmes qui accouchent en même temps sur des écrans centralisés, les épisiotomies et péridurales sont systématiques, le manque de personnel et l'organisation ne permettant pas de proposer autre chose… Il n'est plus question de naissance artisanale ou respectée. La femme doit se conformer au fonctionnement d'un service. Actuellement, un groupe de travail du Ciane (Collectif interassociatif autour de la naissance, www.ciane.info) travaille à un " label " pour faire reconnaître une " autre naissance ". A quand la " naissance bio " ?
Les droits du patient l'article L 1111-4 du Code de la santé publique précise l'autonomie du patient devant un acte médical : " Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment ".
En pratique, on se rend compte que l'information donnée aux femmes enceintes par rapport aux protocoles (que nous venons de voir) est dérisoire. Quelle femme est réellement informée, et dans quelle proportion, sur les conséquences de la position allongée, sur la péridurale, sur l'épisiotomie, sur la perfusion, etc. ?
Le contrat de soins s'il a accepté de soigner une personne, le médecin est lié au malade par son engagement. C'est ce qu'on appelle, en matière de responsabilité civile, le " contrat de soins ". L'engagement du médecin consiste à donner des soins " conformes aux données acquises (ou actuelles) de la science ". Cette théorie du " contrat de soins ", généralement admise en France, exprime l'entente tacite qui s'établit entre le malade qui se confie et le médecin qui s'engage.
Pour clarifier le contenu du contrat de soins spécifiques que constitue l'assistance au cours de l'accouchement, mais également pour prévenir des contentieux, il paraît indispensable de s'orienter vers des engagements écrits, librement négociés. En cela, le projet de naissance, recommandé par l'OMS, devrait se tailler une place de choix en France, comme au Royaume-Uni (birth plan) où il est très répandu depuis 1993. Le projet de naissance permet aux parents d'exposer leurs désirs, sous réserve que l'accouchement demeure non-pathologique. Ces souhaits peuvent concerner le déroulement de l'accouchement (pas de perfusion - on peut demander à la place une simple voie veineuse, pouvoir déambuler, choisir la position…) ou l'accueil du bébé (le laisser sur le ventre de la mère après sa naissance, ne pas couper le cordon tant qu'il bat…). Le plan Périnatalité 2005-2007 (M. Douste-Blasy) prévoit une visite spécifique lors du quatrième mois pour préparer un projet de suivi de grossesse et d'accouchement. Cette nouveauté (qui entraîne la suppression d'une séance de préparation à l'accouchement) se met progressivement en place."
Extrait de l'article de Sophie Gamelin-Lavois paru dans le magazine Biocontact n°155 de Fev/06
Les recommandations
Principales recommandations formulées lors de la conférence organisée par le bureau régional de l’Europe et le bureau régional des Amériques de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) réunissant une soixantaine de participants:
1. Les ministères de la santé devraient établir des politiques spécifiquement axées sur l'introduction de la technologie dans les services de santé et sur les marchés commerciaux.
2. Les pays devraient se doter des moyens nécessaires à la réalisation d'enquêtes collectives visant à évaluer la technologie obstétricale.
3. La communauté dans son ensemble devrait être informée des diverses formes de soins liés à l'accouchement afin que chaque femme puisse opter pour celle qui lui convient le mieux.
4. Les groupes féminins d'entraide ont une valeur intrinsèque dans la mesure où lis constituent des mécanismes de soutien social et de diffusion des connaissances, notamment eu égard à la naissance.
5. Les éventuels systèmes parallèles de soins périnatals (que représentent par exemple les accoucheuses traditionnelles) doivent cohabiter avec le système officiel, et leur collaboration doit être maintenue au bénéfice de la mère. De telles relations, si elles sont établies sans aucune tentative de domination d'un système sur l'autre, peuvent être très fructueuses.
6. La Formation en matière de soins à donner pendant l'accouchement devrait viser à faire mieux connaître les aspects sociaux, culturels, anthropologiques et éthiques de la question.
7. Il faudrait encourager la formation de sages-femmes ou d'accoucheuses traditionnelles qui seraient chargées des soins à dispenser en cas de grossesse normale, ainsi que pendant et après l'accouchement.
8. L'évaluation de la technologie devrait revêtir un caractère multidisciplinaire et relever de tous les types de prestataires de soins qui l'utilisent, des épidémiologiste, des spécialistes des sciences sociales ainsi que des autorités sanitaires. Il faudrait que les femmes visées par la technologie participent à la planification de son évaluation puis à évaluation et à la diffusion des résultats obtenus. Ces résultats devraient être communiqués à tous ceux qui ont permis de les obtenir, ainsi qu'aux collectivités au sein desquelles la recherche a été conduite.
9. Il faudrait diffuser auprès du public desservi par les hôpitaux des informations sur les pratiques en vigueur dans ces établissements en matière d'accouchement (taux de césariennes, par exemple).
10. Le bien-être psychologique de la mère doit être assuré non seulement par la présence d'une personne de son choix pendant l'accouchement, mais aussi par la possibilité de recevoir librement des visites au cours de la période postnatale.
11. Le nouveau-né doit toujours rester avec sa mère si l'état de santé de l'un et de l'autre le permet. Aucun examen ne justifie que l'on sépare un nouveau-né en bonne santé de sa mère.
12. L'allaitement au sein doit être immédiatement encouragé, avant même que la mère ne quitte la salle d'accouchement.
13. Les pays dont les taux de mortalité périnatale sont parmi les plus faibles du monde ont des taux de césarienne inférieurs à 10. Il n'y a manifestement aucune raison pour que dans telle ou telle région géographique, plus de 10-15 % des accouchements soient pratiqués par césarienne.
14. Rien ne prouve qu'une césarienne soit nécessaire chez les femmes qui ont subi une césarienne segmentaire transversale. L'accouchement par voie basse chez les femmes qui ont déjà eu une césarienne devrait normalement être encouragé chaque fois que l'on dispose de l'infrastructure chirurgicale nécessaire en cas d’urgence.
15. Il n'est pas prouvé que le monitorage foetal de routine pendant l'accouchement ait un effet positif sur l'issue de la grossesse. On ne devrait avoir recours au monitorage électronique du foetus que dans des cas médicaux soigneusement sélectionnés (lorsqu'il y a un risque élevé de mortalité périnatale) et lorsque le travail est provoqué. Les pays qui disposent d'appareils de monitorage foetal et d'un personnel qualifié devraient chercher à déterminer quels sont les groupes de femmes enceintes susceptibles de bénéficier des techniques de surveillance électronique du foetus. En l'absence de ces données, les services de santé nationaux devraient s'abstenir d'acheter de nouveaux appareils de monitorage.
16. Le rasage du pubis ou l'administration d'un lavement avant l'accouchement ne s'impose pas.
17. Les femmes enceintes ne devraient pas être couchées sur le dos pendant le travail ou l'accouchement. Il faudrait les encourager à déambuler pendant le travail et leur permettre de choisir librement la position qu'elles adopteront pour la délivrance.
18. Le recours systématique à l'épisiotomie ne se justifie pas. D'autres méthodes de protection du périnée devraient être étudiées et, le cas échéant, adoptées.
19. L'accouchement ne devrait pas être provoqué par commodité et il ne faudrait procéder au déclenchement artificiel du travail qu'en présence d'indications médicales précises. Aucune région géographique ne devrait enregistrer des taux de déclenchement artificiel du travail supérieurs à 10 %.
20. Au cours de l'accouchement, il faudrait éviter l'administration systématique d'analgésiques ou d'anesthésiques qui ne sont pas expressément requis pour traiter ou prévenir une complication.
21. La rupture artificielle des membranes n'est pas indispensable avant un stade avancé du travail. Aucune donnée scientifique ne justifie la rupture systématique des membranes par des moyens artificiels à un stade précoce de l'accouchement.
Conférence inter régionale sur la technologie appropriée à l'accouchement
Fortaleza Brésil, 22-26 Avril 1985.
